Un niño de dos años murió en marzo de 2024 en Florida luego de recibir una dosis de potasio diez veces superior a la indicada, a causa de la falta de una coma decimal en su receta. La demanda presentada por su madre denuncia una cadena de errores que incluyó alertas ignoradas del sistema y retrasos en la atención médica.
Según los documentos judiciales, el menor fue trasladado a un segundo hospital para tratamiento especializado tras un cuadro viral con hipopotasemia. En ese proceso, la ausencia de una coma cambió la dosis de 1,5 mmol a 15 mmol de potasio, dos veces al día. La madre sostiene que el médico basó la receta en una pauta previa, pero la transcripción digital del sistema hospitalario multiplicó la dosis y nadie lo advirtió.
El recurso legal señala que el sistema de alertas del hospital detectó el error, pero no se detuvo la administración del medicamento. El menor recibió dos aplicaciones del suplemento y, minutos después de la segunda, sufrió un paro cardíaco. Durante la emergencia se activó un Código Azul, aunque la demanda describe demoras y fallas en la intubación. El corazón del niño volvió a latir espontáneamente tras la reanimación, pero el tiempo sin oxígeno habría causado un daño neurológico irreversible.
El niño fue ingresado a cuidados intensivos y conectado a ventilación asistida. En las dos semanas siguientes sufrió convulsiones y otras complicaciones graves. La familia decidió retirar el soporte vital el 18 de marzo de 2024.
La denuncia subraya que la concatenación de errores —desde la coma omitida hasta la desatención de las advertencias automáticas— impidió que el menor pudiera recuperarse del cuadro inicial. El expediente detalla que el niño pesaba 9.5 kilos y presentaba niveles bajos de potasio, un desequilibrio tratable si se hubiera administrado la dosis correcta. La demanda apunta responsabilidades al médico prescriptor, al equipo tratante y al departamento de farmacia del hospital.
El caso ha reavivado el debate sobre los errores de medicación y la necesidad de reforzar los sistemas de verificación electrónica en los hospitales. Para la familia, bastó un signo mal colocado para convertir una orden terapéutica en un desenlace trágico.
